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骨科常睹难过的处

疼痛

  

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  疼 痛 定 义 ? 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验——WHO 研究协会(IASP,1986 年) 1979 年 国际疼痛 ? “疼痛是第五大生命体征”——1995 年 美国疼痛 学会主席 James Campell ? 慢性疼痛是一种疾病 —— 2002 年第 10 届国际疼痛研 究协会(IASP ) 本小讲座的研究范围 ? 各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术 期疼痛的处理; ? 不涉及对其原发疾病的诊断和处理 疼痛的产生 有害刺激 压力 热 化学 组织损伤 电 介质释放 氢和钾离子,神经递质,激肽, 前列腺素 刺激伤害感受器 通过传入通路 传达到中枢神经系统 疼痛产生过程 疼痛形成的神经传导 基本过程可分为 4 个阶 梯。伤害感受器的痛觉传 感 (transduction) , 一级传入纤维、脊髓背角、 脊髓一丘脑束等上行束的 痛觉传 (transmission) ,皮层 和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ,下 行控制和神经介质的痛觉 调控 (modulation) 。 致痛物质 ? 1、组织损伤:缓激肽,前列腺素,5-羟色胺,组胺,乙酰胆 ? ? ? ? ? 碱,三磷酸腺苷,钾离子,氢离子等 2、感觉神经末梢释放物:P物质,降钙素基因相关肽,兴奋性 氨基酸,一氧化氮,甘丙肽,胆囊收缩素,生 长抑素 3、交感神经释放物:神经肽,去甲肾上腺素,花生四烯酸代 谢物等 4、神经营养因子 5、血管因子:一氧化氮,激肽类,胺类 6、免疫细胞产物:白介素,肿瘤坏死因子,阿片肽 伤害性感受器 ? 产生痛觉信号的外周换能装置 ? 分布于全身各种组织(毛发、指甲) ? 形态学上是游离或未分化的神经末梢,胞 体位于背根神经节 痛觉的传递 ? 传导纤维: 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中Aδ纤维和C纤 维传导痛觉。 Aδ纤维兴奋阈值低,传导速度快,主要传导快痛。 C纤维兴奋阈值高, 传导速度慢,主要传导慢痛。 ? 传导束 脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束 ? 痛觉中枢 皮层下中枢:丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。 大脑皮质:312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。 疼痛的分类 ? 按疼痛发生部位分类: (Ⅰ)根据疼痛所在的躯体部位分类: 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢 (Ⅱ)根据疼痛部位的组织器官、系统分类:1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛 ? 按疼痛的性质分类: 刺痛:第一痛锐痛、快痛 灼痛:第二痛慢痛或钝痛 酸痛:第三痛难以描述,感觉定位差 ? 按疼痛的原因分类: (Ⅰ)创伤性疼痛 (Ⅱ)炎性疼痛 (Ⅲ)神经病理性疼痛 (Ⅳ)癌痛 (Ⅴ)精神(心理)性疼痛 ? 按疼痛的持续时间分类: 急性痛的持续时间3个月 慢性痛持续时间3个月 ? 按病理学特征疼痛分类 伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或两类的混合 性疼痛 ) 疼痛的判定及评估 ? 在疼痛诊断与评估过程中,应通过详细的病史询问、体格检查及 辅助检查,确认患者是否存在以下情况 – 需要紧急评估处理的严重情况,例如肿瘤、感染、骨折及神 经损伤等 – 影响康复的精神和职业因素,包括对于疼痛的态度、情感、 职业特点等 – 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理 疼 痛 评 估 方 法 ? 数字分级法(NRS) ? ? 疼痛程度分级法(VRS) 视觉模拟法(VAS) ? ? 面部疼痛表情分级(FPS) McGill 调查问卷 数 字 评 价 量 表 ? 数字分级法用 0 ~ 10 代表不同程度的疼痛 –0 无 痛 – 1 ~ 3 轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠) – 4 ~ 6 中度疼痛 – 7 ~ 10 重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒) – 10 剧 痛 应该询问患者疼痛的严重程度作出标记 或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字 语 言 评 价 量 表 ? 0级 无疼痛 ? Ⅰ级(轻度) 疼痛可忍受,生活正常,睡眠无干扰 ? Ⅱ级(中度) 疼痛明显,不能忍受,要求服用镇静 药物, 睡眠受干扰 ? Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物, 睡眠 或被动体位 受严重干扰,可伴自主神经紊乱 视 觉 模 拟 量 表 ? 一条实际为 100 mm 的直线 mm 代表痛 ? 让病患在这条直线上垂直画一短线, 代表他疼痛的位置 ? 测量 cm 值 脸 谱 量 表 ? 3 ~ 7 years old McGill 调 查 问 卷 ? MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质,它包括一 个身体图像指示疼痛的位置,有 78 个用来描述 各种疼痛的形容词汇 ? 感觉类、情感类、评价类、非特异性类 ? 一种多因素疼痛调查评分方法 ? 主要用于临床研究 摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[ J ].中国康复, 1992, 7 ( 4) ∶160 - 162. 疼 痛 处 理 目 的 ? 解除或缓解疼痛 ? 改善功能 ? 减少药物的副作用 ? 提高生活质量 ? 改善身体状态、精神状态 疼 痛 处 理 原 则 ? 重视健康宣教 ? 选择合理评估 ? 尽早治疗疼痛 ——疼痛一旦变成慢性,治疗更困难 ——术后疼痛 提倡超前镇痛 (preemptive analgesia) ? 提倡多模式镇痛 ? 注重个体化镇痛 疼 痛 处 理 原 则 (多模式镇痛) ? 将机制不同、作用不同的药物组合 – 发挥镇痛的协同或相加作用 – 降低单一用药的剂量和副作用 – 提高对药物的耐受性 – 加快起效时间 – 延长镇痛时间 疼 痛 处 理 原 则 (个体化镇痛) 不同患者对疼痛和镇痛药物的反 应存在个体差异 镇痛方法应因人而异 应用最小剂量达到最佳镇痛效果 疼痛处理常用方法 ? 非药物治疗 病人教育 物理治疗 心理治疗 ? ? 药物治疗 手术治疗 物 理 治 疗 (冷 敷) (一) ? 降低疼痛敏感性,减少出血、肌肉痉挛 ? 与其他治疗同时使用 物 理 治 疗 (热 敷) (二) 促进炎症的消退和局限 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛,解除因 肌肉痉挛、强直而引起的疼痛 使局部血管扩张,减轻深部组织充血 物 理 治 疗 (针灸 / 按摩) (三) ? 用于止痛 – 颈肩痛 – 腰痛 – 肌筋膜炎 – 骨关节炎 – 网球肘 . . . 物 理 治 疗 (TENS) (四) ? 将电极片贴在皮肤靠近 疼痛点、激发点或穴位 上,在病患不产生疼痛 下,持续电刺激 10 ~ 30 分钟 ? 分低频、高频刺激两种 TENS: 经皮电刺激疗法 心 理 治 疗 ? 认知行为治疗 (一) ( 认知行为治疗等) – 减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不 良想法和信念 ? 松弛治疗 – 对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁 ? 操作行为治疗 – 根据条件反射原理,用奖励 - 强化和处罚 - 消除来治 疗疼痛 心 理 治 疗 (生物反馈治疗) (二) 慢性疼痛 患 者 经眼耳反馈 训练患者学会 自我控制 一系列情绪变化 心率 心电 脉搏 血压等改变 以数字或图象显 示 自我控制情绪 促进功能恢复 药 物 治 疗 ? 局部外用药物 ? 全身用药 – – – – 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药(NSAIDs) 阿片类镇痛药 复方镇痛药 ? 辅助药物 – 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等 ? 局部封闭疗法 药 物 治 疗 (局部外用药物) (一) ? 局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、 贴剂和非NSAIDs擦剂等。 ? 有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位 的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛 药 物 治 疗 (全身用药) (二) ? 对乙酰氨基酚 ? 非甾体抗炎药(NSAIDs) ? 阿片类镇痛药 ? 复方镇痛药 全身镇痛药物用药原则 ? 用药前评估风险,关注潜在内科疾病 ? 根据患者个体情况,剂量个体化 ? 尽量使用最低有效剂量 ? 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 ? 用药 3 个月后,根据病情选择检查血、大便常 规、大便潜血及肝肾功能 全身镇痛药物用药(1) (对乙酰氨基酚) ? 抑制中枢神经系统合成前列腺素 ? 产生解热镇痛作用 ? 日剂量不超过 4000 mg 时,副作用低 ? 过量可引起肝损害 ? 用于轻、中度疼痛 全身镇痛药物用药(2) (NSAIDs) ? 传统非选择性 NSAIDs ? 选择性 COX - 2 抑制剂 用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗 NSAIDs 花生四烯酸 类 药 物 非选择性 NSAIDs ? ? (基础酶) 抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 COX - 1 (诱导酶) COX - 2 抑制 COX - 1 引发药物不良 反应 增加胃肠道、心肾不良反应 风险并引起血小板功能障碍 ? 非选择NSAIDs抑制剂 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 ? 巨噬细胞 ? 滑液纤维细胞 选择性 COX - 2 抑制剂 ? ? ? 选择性抑制 COX - 2 发 挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7 常用 NSAIDs 类药物 ? 丙酸衍生物 洛芬 布 洛 芬 萘 普 生 洛索 ? 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 ? 吲哚酰酸类 舒 林 酸 阿西美辛 ? 吡喃羧酸类 依托度酸 ? 非酸性类 ? 昔康类 萘丁美酮 美洛昔康 ? 磺酰苯胺类 尼美舒利 ? 阿司匹林又名乙酰水杨酸,它通过抑制体 内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解 热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集 作用。 ? 吲哚美辛又名消炎痛,其镇痛作用最强。 ? 布洛芬又名异丁苯丙酸,作用强度相似于 阿司匹林,选择性抑制COX-2的作较强。 NSAIDs 用药注意事项 ? 选用 NSAIDs 需参阅药物说明书 ? 评估 NSAIDs 的危险因素 ? 避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs ? 老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的 NSAIDs 药物 NSAIDs 上消化道危险因素 1. 高龄(年龄 > 65 岁) 2. 长期应用 3. 口服糖皮质激素 4. 上消化道溃疡、出血病史 5. 使用抗凝药 6. 酗酒史 如危险性较高使用 非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性 COX - 2 抑制剂 NSAIDs 心、脑、肾危险因素 1. 高龄(年龄> 65 岁) 2. 脑血管病史(有中风史或目前有一过性脑缺血 发作) 3. 心血管病史 4. 肾脏病史 5. 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6. 冠脉搭桥围手术期(禁用 NSAIDs) 对于心血管疾病高危患者,应权衡疗效和安全性因素 全身镇痛药物用药(3) (阿片类镇痛剂) ? NSAIDs 无效或不耐受 ? 应及时监测患者疼痛程度,以调整阿片类药物的 剂量,避免药物依赖 ? 最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、 过度镇静、呼吸抑制等 常用阿片类镇痛剂 ? ? ? ? ? ? ? 可待因 曲马多 羟考酮 吗 啡 芬太尼氨酚曲马多 氨酚可待因 氨酚羟考酮 共同特点 ? ☆镇痛效力; ☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。 ☆手术前应用效果更佳 曲马多 ☆ 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。 ☆ 镇痛强度约为吗啡的1/10. ☆ 应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的 镇痛治疗,对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性 疼痛,包括神经源性疼痛均有效。 ☆ 注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急 性中毒者应禁用曲马多。 哌替啶、度冷丁 ? ☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药 ☆镇痛强度为吗啡的1/10。 ☆去甲哌替啶的神经毒性作用很强,且血浆 半衰期长,代谢缓慢,长期应用后可产生颤栗、 震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症 状。世界卫生组织提出,哌替啶不宜用于癌性疼 痛等慢性疼痛治疗。 羟考酮 羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应,同 时具有抗焦虑和精神放松作用。 ☆不良反应:头晕、嗜睡、恶心等,有肝肾功能不全、甲 状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。 ☆应用:癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、 大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。 可待因 ? ☆药理特性:阿片所含的另一种生物碱,在阿片 中含量约0.5%。日服后容易吸收,大部分在肝内 代谢为无药理活性的产物。 ☆镇痛作用:吗啡的1/2,其镇痛作用持续 时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后,再 增加剂量,效应亦不再增加。 芬太尼及其衍生物 ☆芬太尼及其衍生物 ☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合 成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药,为μ型阿片受体 激动剂。 ☆镇痛强度约为吗啡的100-180倍。 ☆芬太尼透皮贴剂 药 物 治 疗 (辅助药物) (三) ? 镇 静 药 ? 抗抑郁药 ? 抗焦虑药 ? 肌松药等 抗抑郁药 临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物始用量(mg/d,口服) 三环类 维持量(mg/d,口服) 10~150 20~150 镇痛效力 ++++ ++++ 体位性低血压 ++ ++++ 阿米替林 丙咪嗪 多虑平 10~300 20~300 30~300 30~200 75~125 ++++ ++++ ++ + 麦普替林 75~300 5-HT再摄取抑制药 氟西汀 帕罗西汀 5~20 5~60 20~50 20~50 ? 抗癫痫药 ☆卡马西平 ☆拉莫三嗪 ☆加巴喷丁: 加巴喷丁对糖尿病性神经痛,带状疱疹后 神经痛均有显著疗效。 神经安定药 ? 分类:吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 ☆对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精 神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用; ☆对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的 作用; ☆对精神疾病引起的疼痛效果最好; ☆对癌性疼痛也有用,但其镇痛作用机制目前任不清 楚。 药 物 治 疗 (封闭疗法) (四) ? 将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部 混合注射到病变区域,如关节、筋膜等 ? 类固醇激素主要是利用其抗炎作用,改善毛细 血管的通透性,抑制炎症反应,减轻致病因子 对机体的损害 ? 常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等 ? 应用于局部神经末梢或神经干周围的药物,常 用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等 神经阻滞疗法(五) ?神经阻滞疗法的适应症与禁忌症: 适应症 全身各部位各种性质的疼痛都可以使用神经 阻滞疗法。 1.各种急慢性疼痛; 2.多种非疼痛性症状与疾病。 例如:面神经麻痹、痉挛、视网膜血管闭塞 症、高血压、甲亢、月经失调等。 禁忌证 1.不合作者,包括精神失常者; 2. 穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病 灶者; 3.有出血倾向或正在进行抗凝治疗者; 4.对局麻药过敏者; 5.低容量血症者,不宜施行椎管、腹腔神 经节及椎 旁交感神经节阻滞; 6.诊断不明确的疼痛; 7.严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊 娠初期情况者进行神经阻滞时,应慎用激素。 骨骼肌肉疼痛处理流程 ? 评估:病史、体格检查等 ? 制定疼痛处理方案 ? 回顾分析:再分析疼痛、镇痛效果和药物副作 用 ? 必要时修改疼痛处理方案 ? 健康宣教及反复评估 骨骼肌肉疼痛处理流程(一) 骨骼肌肉疼痛 恶性骨肿瘤或骨转移瘤 骨 折 感 染 非恶性肿瘤疼痛 疼痛评估 镇痛剂 + 急诊处理 (手术、放射治疗、抗生素) 镇痛阶梯 骨骼肌肉疼痛处理流程(二) 镇痛阶梯 轻度疼痛 ≤ 3 分 非药物治疗 外用药物 对乙酰氨基酚 / NSAIDs 中度疼痛 4 ~ 6 分 非药物治疗 外用药物 NSAIDs / 阿片 复方镇痛药 严重疼痛 ≥ 7 分 非药物治疗 外用药物 复方镇痛药 强阿片 + 辅助药物 NSAIDs 再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用 骨骼肌肉疼痛处理流程(三) 再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 a. b. c. d. 重度疼痛 再确定诊断 调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗(如,封闭治疗) 治疗副作用 a. 调整镇痛剂和辅助药物 b. 考虑辅助治疗(如,封闭治疗) c. 治疗副作用 反 复 评 估 骨科围手术期疼痛处理目的 ? 减轻术后疼痛,提高患者的生活质量 ? 提高患者对手术质量的整体评价 ? 使患者更早地开展康复训练 ? 降低术后并发症 骨科围手术期疼痛分级 重度疼痛的手 术 中重度疼痛的手术 轻中度疼痛的手术 关节清洗术 局部软组织手术 内固定取出等 关节韧带重建 骨肿瘤手术 关节置换术 骨折内固定术 截肢术等 脊柱融合术 椎板切除术等 骨科围手术期疼痛处理流程 术前疼痛 评 估 1.相关病史 2.药物治疗 3.体检结果 等 制 定 术前准备 1.药物调整 2.降低术前 疼痛和焦虑 3.术前镇痛 围手术期 镇痛方案 1.早 期 2.个体化 围手术期 镇 痛 1.硬膜外 / 内服阿片 类镇痛 2.PCA 自控镇痛泵 多模式 镇痛 个体化 再次评估 1.镇痛效果 2.副作用 3.调整方案 3.多模式 4.患者及家 属教育 3.区域阻滞 镇痛 镇痛

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本站文章于2019-10-07 13:36,互联网采集,如有侵权请发邮件联系我们,我们在第一时间删除。 转载请注明:骨科常睹难过的处 疼痛
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